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vorhaltepauschale-krankenhausreform-2024-medpool

06.09.2023

Team medpool

Lesedauer: 6 min

Vorhaltepauschale soll die bisherige Fallpauschale zu einem Großteil ablösen

  1. Krankenhausfinanzierung im Wandel der Zeit
  2. Was ist das DRG (diagnosebezogenes Fallpauschalen System)
  3. Was ist eine Vorhaltepauschale? Welche Vorteile hat sie?
  4. Wie soll die Vorhaltepauschale die Fallpauschale ablösen?
  5. Die Krankenhauslandschaft wird sich verändern
  6. Fazit

Im Laufe des Textes werden wir folgende Fragen beantworten:

  • Was ist die Vorhaltepauschale?
  • Welche Partei / welcher Gesundheitsminister hat die Vorhaltepauschale eingeführt?
  • Vorhaltepauschale, wie funktioniert sie?
  • Vorhaltepauschale Vor- und Nachteile
  • Was ist das DRG – Diagnosebezogenes Fallpauschalen-System?
  • Fallpauschale abschaffen – Vorhaltepauschale einführen

Krankenhausfinanzierung im Wandel der Zeit

Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat sich in der Krankenhausfinanzierung einiges getan. Im Folgenden erklären wir einmal chronologisch, wie sich die Finanzierung im Laufe der Jahre entwickelt hat, was sich durch die Einführung der Vorhaltepauschale ändern wird und wie sich das auf die Krankenhauslandschaft auswirken könnte:

Vor 2003: Tagespauschale:
Vor 2003 gab es die sogenannte Tagespauschale. Krankenhäuser erhielten pro Patient und Tag, den er im Krankenhaus verblieb, eine Pauschale. Dies führte zu langen Liegezeiten. Häufig wurden Patienten vor dem Wochenende aufgenommen, lagen dann übers Wochenende im Krankenhaus und die ersten Behandlungen fanden erst am Montag statt. Dies war nicht sonderlich effektiv und wurde deshalb im Jahr 2003 überarbeitet.

2003 – 2023: Fallpauschale
2003 trat dann die „Fallpauschale“ (DRG diagnosebezogenes Fallpauschalen-System) in Kraft. Krankenhäuser erhielten nun Gelder für Diagnosen. Das verkürzte die Liegezeiten und gestaltete den ganzen Betrieb wirtschaftlicher. Wie man in den Folgejahren bemerken sollte, wurde es jedoch zu wirtschaftlich und Krankenhäuser mutierten zu Unternehmen, die die Patienten nur noch – überspitzt gesagt – als Handelsware betrachteten. An alten, gebrechlichen Menschen mit Mehrfachdiagnosen konnte man gut verdienen. Weniger rentabel waren dagegen Kinder. Kinder weisen meist nur eine Diagnose auf. Das kann nur einfach angerechnet werden. Die Folge: Kinderstationen wurden in den letzten Jahren immer mehr reduziert. Geriatrien lohnten sich dagegen deutlich mehr, da ältere Menschen meistens Mehrfacherkrankungen haben. Sie schossen daher zunehmend aus dem Boden. Das führte zu einem Missverhältnis. Und die Fallpauschale hatte weitere negative Auswirkungen. Sie führte sogar in manchen Fällen zu einem Farbcode, mit dem Patientenakten auf ihre Rentabilität hin markiert wurden.
Manche Kliniken stellten auch Codier-Assistenten ein, die die Liegedauer überwachten und die Patienten-Abrechnung übernahmen. Außerdem kam es zu einer immensen Arbeitszeitverdichtung beim klinischen Personal. Dies verschärfte sich im Laufe der Jahre bis zum heutigen Zeitpunkt immer weiter.

Ein weiterer Nachteil der Fallpauschale ist, dass Kliniken gezwungen sind, auf eine bestimmte Anzahl an Fällen zu kommen, um sich zu rentieren. Das gelingt in der Stadt natürlich besser als auf dem dünner besiedelten Land. Die Folge: Viele Krankenhäuser auf dem Land gerieten zunehmend in Finanznot. Von 2003 bis 2021 wurden bundesweit 304 Kliniken geschlossen . Die Fallpauschale geriet mehr und mehr in die Kritik. In der Corona-krise kam es dann zum Super-Gau, von dem sich einige Krankenhäuser bis heute nicht erholt haben. In der Corona-Zeit wurden ganze Stationen geschlossen, Operationen verlegt und somit wertvolle Ressourcen nicht genutzt. Für die Krankenhäuser war das eine finanzielle Katastrophe. Da half auch keine Corona-Hilfe, die Krankenhäuser schrieben und schreiben bis heute rote Zahlen.

Geplant ab 2024: Vorhaltepauschale/Fallpauschale
Die Vorhaltepauschale soll den Kliniken bald – unabhängig von Patientenaufkommen, Liegezeit und Diagnosen – eine Pauschale allein für das Vorhalten bestimmter Leistungen garantieren. Festgelegt werden soll sie nach einem Leistungsgruppensystem. Ursprünglich waren 128 Leistungsgruppen im Gespräch. Nach neuestem Stand sieht es jedoch danach aus, dass man dem NRW-Vorbild folgt, da in Nordrhein-Westfalen bereits ein praxiserprobtes Leistungsgruppen-System existiert. Das NRW-Leistungsgruppensystem erlaubt eine Zuordnung von über 99% aller bundesweit erbrachten stationären Fälle (2021).
Krankenhäuser sollen sich zukünftig zu 60% über die Vorhaltepauschale finanzieren und zu 40% weiterhin über die Fallpauschale. Es soll sich also ein gemischtes System herausbilden, das den Druck, möglichst viele Fälle zu bearbeiten, aus dem System herausnimmt. Ganz wird er nicht verschwinden, da auch weiterhin 40% der Einnahmen über eine Fallpauschale generiert werden sollen.

Wir merken uns:

  • 60% Vorhaltepauschale
  • 40% Fallpauschale (DRG)

Was ist das DRG (diagnosebezogenes Fallpauschalen System)

Ziel: Kurze Liegezeiten
Aktuell rechnen Krankenhäuser nach DRG (diagnosebezogenes Fallpauschalen- System) ab. Dieses System übernahm Deutschland aus Australien. . Im Ergebnis wird nicht das bezahlt, was gemacht wird, sondern die Der Patient wird also relativ schnell unrentabel. Dieses System verringerte die Liegezeiten, die vor 2003 oftmals sehr lang waren (es wurde schließlich nach Tagen abgerechnet) drastisch. Für die Krankenhäuser bedeutete das eine deutlich höhere Behandlungsquote. Durch die verkürzten Liegezeiten konnten innerhalb der gleichen Zeit deutlich mehr Patienten behandelt werden.
Multiplikatoren sorgten für weitere Einnahmequellen: Ein Patient mit mehreren Krankheiten gleichzeitig generiert mehr Einnahmen als ein Patient ohne Multiplikatoren.

Was ist eine Vorhaltepauschale? Welche Vorteile hat sie?

Eine Vorhaltepauschale ist, wie der Name schon sagt, eine Pauschale, die Krankenhäuser allein für das Vorhalten bestimmter Leistungen erhalten. Diese Leistungen müssen einem bestimmten Qualitätsniveau entsprechen. Zur Qualitätsüberprüfung werden Leistungsgruppen eingeführt. Lässt sich eine Leistung in eine dieser Leistungsgruppen einordnen, kann das Krankenhaus hierfür die Vorhaltepauschale beanspruchen.

Ein wesentlicher Vorteil der Vorhaltepauschale ist, dass der ökonomische Druck verringert wird. Auch kleinere Krankenhäuser auf dem Land können profitieren. Sie bekommen Gelder dafür, dass sie eine qualitativ gute Leistung anbieten, unabhängig davon, wie oft sie sie auch durchführen.
Ein weiterer Vorteil ist, dass nicht mehr jedes Krankenhaus jede Leistung erbringen muss. Die Krankenhäuser können sich also spezialisieren.

Wie soll die Vorhaltepauschale einen Großteil der Fallpauschale ablösen?

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) will nun mit seiner Vorhaltepauschale dafür sorgen, dass die Krankenhäuser nicht mehr zu 100% auf Fallzahlen angewiesen sind, sondern bereits Geld dafür erhalten, dass sie eine bestimmte Leistung anbieten. Damit soll der wirtschaftliche Druck weitgehend aus dem System genommen werden. Verglichen wird dies mit einer Feuerwehr, die ihr Geld auch nicht erst dann bekommt, wenn sie Brände löscht. Das Geld für die Vorhaltepauschale will Lauterbach aus der Fallpauschale abziehen, die dann nur noch 40% ausmachen soll. Die frei werdenden Mittel sollen als Vorhaltepauschale ausgezahlt werden. Ein Kritikpunkt ist, dass die Fallpauschale dennoch zu 40% bestehen bleibt. Es würden so lediglich Spitzen abgefangen. Kritiker fordern eine komplette Abkehr von der Fallpauschale.

Nach der Sommerpause will Karl Lauterbach den Gesetzentwurf zur Vorhaltepauschale vorstellen. Dann lässt sich vielleicht auch absehen, welche Krankenhäuser von der Pauschale profitieren können. Noch in diesem Jahr soll dann abgestimmt werden.

Profitieren könnten sowohl Maximalversorger, also große Kliniken mit vielen qualifizierten Fachrichtungen, die bisher auch unrentable Strukturen angeboten haben als auch kleine Häuser, die durch ambulante Dienste ihre Berechtigung finden und über die Vorhaltepauschale eine Grundfinanzierung erhalten.

Zur Einführung des Systems der Betriebskostenfinanzierung ist eine vierjährige kostenneutrale Übergangsfrist geplant. Zunächst soll sich die Höhe des Vorhaltebudgets noch an den Fallzahlen bemessen. Später ist dann eine vollständige Lösung von den Fallzahlen geplant und die bedarfsgerechten Leistungsgruppen sollen diese Größe ersetzen.

Die Leistungsgruppen sollen als Qualitätssicherungsinstrument dienen. Damit die Kliniken abrechnen dürfen und die Vorhaltepauschale beanspruchen können, müssen sie bestimmte Qualitätskriterien erfüllen. Während der Übergangsphase greifen dabei noch keine Sanktionen. Nach der Übergangsphase sind die Vergütung und die Pauschale dann an die Qualitätskriterien geknüpft. Unter bestimmten Bedingungen gibt es auch die Möglichkeit einer zeitlich befristeten Ausnahmeregelung für einzelne Häuser, die die Kriterien nicht ganz erfüllen, beispielsweise wenn im ländlichen Raum ansonsten Versorgungsprobleme aufträten.

Die Krankenhauslandschaft wird sich verändern

Die Regierungskommission um Lauterbach will mit der Krankenhausreform die gesamte Krankenhauslandschaft umstrukturieren. Versorgungsstufen und Leistungsklassen sollen in Zukunft eine klare Struktur in die Krankenhauslandschaft bringen.

Nicht mehr jedes Krankenhaus soll alles machen, wie es bisher der Fall ist, sondern jedes Haus das, worauf es spezialisiert ist. Auf der untersten Ebene der Krankenhaus-Level wird es zwei verschiedene Kliniktypen geben:

  • Einmal Kliniken, die eine Basisversorgung in der inneren Medizin und Chirurgie, sowie einige Intensivbetten und eine Notaufnahme bieten.
  • Dann außerdem noch sogenannte Level 1i-Krankenhäuser, bei denen die Allgemeinmedizin und die Pflege im Vordergrund stehen.

Außerdem wird geregelt sein, welche gesetzlichen und personellen Mindestanforderungen für das Angebot bestimmter medizinischer Leistungen erfüllt sein müssen. Die Fallpauschalen sollen durch eine Vorhaltepauschale ergänzt werden. Besonders in der Notfallmedizin, bei der Geburtshilfe und der Neonatologie ist dies wichtig.

Nach aktuellen Entwicklungen sieht es gerade so aus, dass die Bundesländer die Versorgungsstufen/Level nicht als offizielle Kategorien einführen wollen. Sie befürchten Nachteile durch die Einteilung in Krankenhaus-Level für einzelne Krankenhäuser. Lauterbach wird die Einteilung in Versorgungsstufen dennoch nutzen, um eine Art Landkarte aller Krankenhäuser in Deutschland zu erstellen, auf denen deren Qualifikationen öffentlich ausgewiesen werden.
Auf diese Weise soll ein Patient die Möglichkeit haben, schnell und unkompliziert, die für ihn passende Klinik zu finden.

Fazit:

Man sieht also: Die Vorhaltepauschale birgt viele Chancen, die Krankenhauslandschaft grundlegend umzustrukturieren. Orientierung und Vergleichbarkeit versprechen dabei die Leistungsgruppen, anhand derer die Krankenhäuser die Vorhaltepauschale beanspruchen können. Die bisherige Fallpauschale (2003 bis heute gültig) ist überholt und hat seit ihrer Einführung zu einer zunehmenden Ökonomisierung der Krankenhäuser geführt. Lauterbach will nun mit seiner Krankenhausreform eine Abkehr von der ökonomischen fallbasierten Ausrichtung der Krankenhäuser hin zu einer medizinischeren Ausrichtung erreichen. Die Vorhaltepauschale soll die nötige finanzielle Basis dafür bilden. Dennoch ist in den nächsten Jahren ein Krankenhaussterben zu befürchten, bevor sich das System schließlich gesundschrumpft und sich Kompetenzzentren herausbilden. So der Plan. Man wird sehen, was die Zukunft bringt.

Bildnachweis: © Adobe Stock / adragan / 321207467

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